OLG Oldenburg (Oldenburg), Urteil vom 14.12.2011 – 5 U 183/11
Zur Erfüllung der Verpflichtung aus dem Wahlarztvertrag ist es erforderlich, dass der Chefarzt durch sein eigenes Tätigwerden der wahlärztlichen Behandlung sein persönliches Gepräge gibt. Dadurch, dass der Chefarzt einer psychiatrischen Klinik in täglichen Teamsitzungen die Behandlung supervidiert, werden die eigenverantwortlich durch Dritte durchgeführten Behandlungsmaßnahmen nicht zu eigenen Leistungen des Chefarztes.
(Leitsatz des Gerichts)
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 08.09.2011 verkündete Urteil des Einzelrichters der 13. Zivilkammer des Landgerichts Oldenburg wird zurückgewiesen.
Die Kosten der Berufung werden der Klägerin auferlegt.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
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Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert.
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Dem Vertrag liegen die MB/KK der Beklagten zugrunde. Die Klägerin befand sich in der Zeit vom 31.01.2010 bis zum 29.05.2010 in der Akutklinik B.., Fachklinik und Poliklinik für psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Die Beklagte erstattete die Kosten der Krankenhausbehandlung nur für den Zeitraum bis 29.04.2010. Die weitergehenden Behandlungskosten für die stationäre Behandlung bis zum 29.05.2010 in Höhe von 6.612,48 € erstattete sie unter Hinweis auf die fehlende medizinische Notwendigkeit nicht.
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Neben den Krankenhauskosten stellte der Ärztliche Direktor der Klinik, Dr. med. M.., für privatärztliche Behandlungen der Klägerin in vier Einzelrechnungen insgesamt 12.217,20 € in Rechnung. Die Klägerin hatte zuvor mit diesem eine Wahlleistungsvereinbarung getroffen. Hinsichtlich der einzelnen Rechnungen wird auf die Ablichtungen in der Akte verwiesen (vgl. Bl. 82 – 86 d.A.). Gegenüber der Beklagten schlüsselte der Ärztliche Direktor mit Schreiben vom 28.09.2010 unter Bezugnahme auf die jeweilige GOÄ-Nr. näher auf, welche Behandler die abgerechneten Leistungen im Einzelnen erbracht haben. Auch insoweit wird auf das entsprechende Schreiben in der Akte verwiesen (vgl. Bl. 175f. sowie 218f. d.A.).
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Die Klägerin hat erstinstanzlich behauptet, dass die stationäre Heilbehandlung bis zum 29.05.2010 medizinisch notwendig gewesen sei. Hinsichtlich der privatärztlichen Liquidationen des Dr. M… hat sie ausgeführt, dass dieser die in Rechnung gestellten Leistungen selbst erbracht bzw. in zulässiger Weise delegiert habe. Sie ist der Ansicht gewesen, dass der Ärztliche Direktor nicht zu höchstpersönlichen Leistungen in allen Punkten verpflichtet gewesen sei. Er habe die Klägerin viermal in der Woche in der Gruppe behandelt und täglich mit den Mitarbeitern bezüglich ihrer Person auch eine Sitzung durchgeführt.
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Die Klägerin hat beantragt,
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die Beklagte zu verurteilen, an sie
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1. 6.612,48 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 10.09.2010 zu zahlen,
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2. 12.217,20 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 08.12.2010 zu zahlen.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat – neben der medizinischen Notwendigkeit der Behandlungen – in Abrede gestellt, dass aus den privatärztlichen Liquidationen die unter GOÄ-Nrn. 34A, 861, 860, 45, 862, 871, 250 und 507 abgerechneten Leistungen erstattungsfähig seien. Sie hat insoweit bestritten, dass diese durch den Ärztlichen Direktor selbst bzw. unter seiner ärztlichen Aufsicht erbracht worden seien. Hinsichtlich der GOÄ-Nrn. 80, 95 und 96 hat sie die Ansicht vertreten, dass eine Erstellung eines Gutachtens für die Beantragung einer Behandlungsverlängerung medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Außerdem habe sie auf die Privatrechnungen bereits 2.831,51 € gezahlt.
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Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Sodann ist es auf Grundlage des Sachverständigengutachtens zu dem Ergebnis gelangt, dass die Behandlung über den 29.04.2010 hinaus medizinisch notwendig gewesen sei und daher die Behandlungskosten gem. der Krankenhausrechnung in Höhe von 6.612,48 € zu erstatten seien. Hinsichtlich der Wahlleistungen seien diese aber ganz überwiegend nicht als eigene Leistungen des Ärztlichen Direktors anzusehen. Insoweit bestehe nur ein weiterer Anspruch in Höhe von 3.603,94 €. Hierauf habe die Beklagte bereits 2.831,51 € gezahlt, so dass noch 772,43 € zu erstatten seien. Insoweit wird hinsichtlich der Begründung auf das angefochtene Urteil Bezug genommen.
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Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin. Sie bestreitet nunmehr nicht länger die Erstattung eines Betrags von 2.831,51 € und beansprucht mit der Berufungsschrift noch die Differenz der Rechnungsbeträge aus den privatärztlichen Abrechnungen abzüglich des vom Landgericht als berechtigt anerkannten Betrages in Höhe von 3.603,94 €. Sie ist weiterhin der Ansicht, dass sämtliche durch Dr. M… in Rechnung gestellten Leistungen auf Grundlage der Wahlleistungsvereinbarung von diesem auch abgerechnet werden konnten. Sie beruft sich dabei erneut auf die o.a. Stellungnahme des Ärztlichen Direktors vom 28.09.2010, in der er mitgeteilt hat, welche Therapien von welchen Ärzten durchgeführt wurden. Diese Stellungnahme enthält am Ende den Satz:
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„Durch tägliche Teamsitzung supervidiert und begleitet fachlich der Ärztliche Direktor die Gruppen und Einzelbehandlungen, welche von ihm an Ärzte, Psychologen und Spezialtherapeuten delegiert werden.“
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Außerdem habe er die nach GOÄ-Nr. 864 abgerechneten Leistungen persönlich erbracht. Diese Behandlung sei viermal in der Woche in dem fraglichen Zeitraum durchgeführt worden. Der liquidierende Arzt habe sich also viermal pro Woche mit der Klägerin auseinandergesetzt. Die Durchführung dieser Therapie durch den liquidierenden Arzt selbst zeige auch, dass er sich sehr wohl persönlich und intensiv mit der Klägerin befasst habe.
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Die Klägerin beantragt nunmehr,
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unter Abänderung des am 08.09.2010 verkündeten und am 14.09.2011 zugestellten Urteil des Landgerichts Oldenburg die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin weitere 8.613,26 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 08.12.2010 zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie verteidigt das angefochtene Urteil.
II.
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Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet.
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Die Klägerin hat gegen die Beklagte über den bereits von dem Landgericht zuerkannten Betrag in Höhe von 3.603,94 € – abzüglich vorprozessual erstatteter 2.815,13 € – keine weiteren Erstattungsansprüche aus den von ihr eingereichten privatärztlichen Wahlleistungsabrechnungen.
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1. Das Landgericht geht im Ausgangspunkt zunächst zutreffend davon aus, dass nur berechtigte Ansprüche erstattungsfähig sind. Soweit danach die Liquidationen des Ärztlichen Direktors gegenüber der Klägerin überhöht sind, hat die Klägerin auch keinen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte als Versicherer (vgl. BGH VersR 1998, 350; Kalis in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Auflage, § 1 MB/KK Rdn. 4). Das Risiko, sich entweder einer Vergütungsforderung des Arztes ausgesetzt zu sehen oder sich nach der Zahlung der Vergütung mit dem Arzt über einen Rückforderungsanspruch auseinandersetzen zu müssen, trägt danach der Patient (vgl. Voit in: Prölss/Martin, 28. Auflage, § 192 VVG Rdn. 121).
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2. Die in den streitgegenständlichen Rechnungen geltend gemachten Leistungen sind durch den Ärztlichen Direktor der Klinik größtenteils zu Unrecht als Wahlleistungen abgerechnet worden.
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a. Zunächst einmal ist festzuhalten, dass der Patient grundsätzlich auch vom Krankenhaus selbst sämtliche vorhandenen und angebotenen ärztlichen Leistungen erwartet. Seine auf Gewährung von Wahlleistungen gerichteter Antrag ist dahin zu verstehen, dass er besondere ärztliche Leistungen „hinzukaufen“, nicht aber den Krankenhausträger aus seiner Verpflichtung entlassen will, ihm gleichfalls diese Leistungen zu schulden (vgl. BGH NJW 1993, 779 [780]). Der Patient, der wahlärztliche Leistungen vereinbart, wünscht demnach eine über die allgemeine Krankenhausleistung hinausgehende persönliche Behandlung des aus seiner Sicht besten Arztes des Krankenhauses, ohne Rücksicht darauf, ob er nach Art und Schwere der Erkrankung auf einen besonders qualifizierten Arzt angewiesen ist (vgl. Uleer/Miebach/Patt, 3. Auflage, § 4 GOÄ Rdn. 57; Miebach/Patt, NJW 2000, 3377 [3378]; in diesem Sinne auch BGHZ 175, 76 [79]; OLG Düsseldorf NJW 1995, 2421).
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b. Zwar darf der Chefarzt seine Leistungen unter bestimmten Voraussetzungen delegieren. Es reicht aber nicht aus, dass er lediglich im Sinne einer Oberaufsicht die grundlegenden Entscheidungen einer Behandlung von Wahlleistungspatienten selbst trifft, deren Vollzug überwacht und entsprechende Weisungen erteilen kann (vgl. Miebach/Patt, NJW 2000, 3377 [3379], so auch OLG Frankfurt GesR 2011, 680 [681]). Dies folgt daraus, dass er als leitender und weisungsberechtigter Arzt der jeweiligen Abteilung ohnehin für Diagnostik und Therapie bei allen Patienten seiner Abteilung oder seines Funktionsbereichs verantwortlich ist. Es kann nicht angenommen werden, dass ein Patient dem Behandlungsvertrag mit einem Chefarzt abschließt, um ohnehin im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen geschuldete ärztliche Leistungen nochmals zu vereinbaren und zu bezahlen. Zur Erfüllung der Verpflichtung aus dem Wahlarztvertrag ist es erforderlich, dass der Chefarzt durch sein eigenes Tätigwerden der wahlärztlichen Behandlung sein persönliches Gepräge gibt, d.h. er muss sich zu Beginn, während und zum Abschluss der Behandlung mit dem Patienten befassen (vgl. Uleer/Miebach/Patt, 3. Auflage, § 4 GOÄ Rdn. 58; Miebach/Patt, NJW 2000, 3377 [3379]). Hauptleistungen hat er stets persönlich zu erbringen.
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aa. Das OLG Hamm hat in einer früheren Entscheidung die Ansicht vertreten, dass der Chefarzt bei einer psychiatrischen oder psychotherapeutischen teilstationären Behandlung seine bestehende persönliche Leistungsverpflichtung bereits dann erfülle, wenn er das Therapieprogramm entwickelt oder vor Behandlungsbeginn persönlich überprüft, den Verlauf der Behandlung engmaschig überwacht und die Behandlung möglicherweise jederzeit beeinflussen kann (vgl. OLG Hamm, NJW 1995, 2420 [2421]). In diesem Zusammenhang hat das Gericht nach den dortigen Entscheidungsgründen auch die Abrechnungsfähigkeit von nichtärztlichen Therapien ohne Beteiligung des Chefarztes bejaht.
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Abgesehen davon, dass diese Entscheidung hinsichtlich der Abrechnung nichtärztlicher bzw. bestimmter nichtpsychotherapeutischer Therapien nach heutiger Rechtslage auch mit § 17 Abs. 1 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz nicht mehr vereinbar wäre, überzeugt sie auch im Übrigen nicht.
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bb. Zu Recht weist das OLG Köln in einer Entscheidung vom 25.08.2008 (vgl. NJW-RR 2009, 102f.) darauf hin, dass die Erwägungen des OLG Hamm allenfalls für die Frage eine Bedeutung haben könnte, ob der Chefarzt als Wahlarzt überhaupt seine vertraglichen Verpflichtungen gegenüber dem Selbstzahler noch erfüllt. Dies kann aber nicht dazu führen, dass er sämtliche den Patienten zuteil gewordenen diagnostischen und therapeutischen Leistungen, einerlei von wem sie unter welchen Umständen erbracht worden sind, als eigene liquidieren darf. Vor diesem Hintergrund ist unabhängig von der Beurteilung der gesamten Behandlung eine selbständige therapeutische Maßnahme nur dann abrechenbar, wenn es sich um eine ärztliche Maßnahme handelt und der Wahlarzt ihr durch persönliche Befassung mit dem Patienten zu Beginn, während und zum Abschluss der Maßnahme sein persönliches Gepräge gegeben hat (vgl. OLG Köln a.a.O. [103]; a. A. wohl Clausen in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, § 17 Rdn. 20). Danach ist bei jeder einzelnen Behandlungsmaßnahme zu fragen, ob sie dem Wahlarzt nach herkömmlichen Verständnis zur eigenen Verantwortung zuzurechnen ist (vgl. Genzel/Degener-Hencke in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Auflage, § 82 Rdn. 131). Nur dann kann auch von einem „Hinzukaufen“ ärztlicher Leistungen im Sinne der oben angeführten höchstrichterlichen Rechtsprechung die Rede sein.
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cc. Vorliegend ergibt sich daher eine Erstattungspflicht nur für diejenigen Behandlungen, die der Ärztliche Direktor des Klinikums selbst durchgeführt hat. Zwar kann er nach § 4 Abs. 2 GOÄ auch dann Gebühren abrechnen, wenn ärztliche Leistungen unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht werden. Eine derartige Aufsicht setzt aber – wenn schon nicht Anwesenheit – dann jedenfalls die Möglichkeit, unverzüglich persönlich einwirken zu können, voraus (vgl. OLG Frankfurt GesR 2011, 680 [681]; Uleer/Miebach/Patt, 3. Auflage, § 4 GOÄ Rdn. 43). Dagegen reicht es nicht aus, dass der Ärztliche Direktor in täglichen Teamsitzungen die Behandlung supervidiert und die Gruppen- und Einzelbehandlungen fachlich begleitet. Dadurch werden die eigenverantwortlich durch Dritte durchgeführten Behandlungsmaßnahmen noch nicht zu eigenen Leistungen des Ärztlichen Direktors, zumal diese „Oberaufsicht“, wie bereits oben dargelegt, unabhängig von einer Wahlleistungsvereinbarung ohnehin dem Chefarzt obliegt.
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Darüber hinausgehende Tätigkeiten des Ärztlichen Direktors bei den durch ihn nicht selbst durchgeführten Behandlungen sind hier weder vorgetragen noch ersichtlich.
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dd. Soweit die Klägerin in der Berufungsschrift darauf hinweist, dass der Ärztliche Direktor die unter der Nummer 864 GOÄ abgerechneten Leistungen persönlich erbracht habe, sind diese Leistungen durch die Beklagte auch anerkannt worden.
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c. Im konkreten Fall sind danach zumindest die in den Rechnungen unter den Nummern 45, 507, 861, 862 und 871 aufgeführten Positionen offensichtlich unzulässig abgerechnet worden und danach nicht erstattungsfähig.
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aa. Für die Nummer 45 folgt dies schon unmittelbar aus § 4 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 GOÄ. Danach können die nach Nummer 45 des Gebührenverzeichnisses abzurechnenden Visiten nicht geltend gemacht werden, wenn sie nicht durch den Wahlarzt selbst oder jedenfalls aber durch dessen vor Abschluss des Wahlarztvertrages genannten ständigen Vertreter erbracht werden. Somit sind sämtliche Positionen unter dieser Abrechnungsnummer nicht abrechnungsfähig. Davon ausgenommen sind lediglich die Positionen, die durch den Zusatz „+ 849“ gekennzeichnet sind. Dabei handelt es sich um „psychosomatische Visiten“, die offenbar durch den Ärztlichen Direktor persönlich durchgeführt wurden.
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bb. Auch bezüglich der Nummer 507 ergibt sich die fehlende Abrechnungsfähigkeit unmittelbar aus dem Gesetz. Unter dieser Nummer werden krankengymnastische Behandlungen abgerechnet. Da diese von einem Physiotherapeuten geleistet worden sind, können sie nach § 17 Abs. 1 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz nicht gesondert berechnet werden, denn danach sind Leistungen, die nicht von einem Arzt oder Psychotherapeuten ausgeführt werden, von vornherein nicht abrechnungsfähig.
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cc. Unter den Nummern 861, 862 und 871 GOÄ werden schließlich verschiedene Verhaltenstherapien sowie tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapien, teilweise einzeln, teilweise in der Gruppe abgerechnet. Sämtliche dieser Therapien sind durch andere Behandler durchgeführt worden. Insoweit ist bei Zugrundelegung des klägerischen Vortrags aus den oben dargelegten Gründen nicht ersichtlich, dass es sich noch um eigene Leistungen des Ärztlichen Direktors des Klinikums gehandelt hat.
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3. Ob auch die weiteren seitens der Beklagten beanstandeten Positionen nicht abrechnungsfähig waren, kann dahinstehen, da sich die Berufung bereits bei ausschließlicher Berücksichtigung der vorgenannten GOÄ-Nummern als unbegründet erweist.
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Wenn nämlich die Rechnungen nur um die unter diesen abgerechneten Positionen gekürzt werden, verbleibt für die Rechnung vom 28.02.2010 ein berechtigter Rechnungsbetrag von 905,23 €, für die Rechnung vom 31.03.2010 ein berechtigter Rechnungsbetrag von 735,93 € und für die Rechnung vom 30.04.2010 ein berechtigter Betrag von 769,89 €. Auf diese Rechnungen hat die Beklagte einen nunmehr unstreitigen Betrag von 2.831,51 € gezahlt, so dass bereits eine Überzahlung eingetreten ist.
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Hinsichtlich der bislang nicht erstatteten Rechnung vom 31.05.2010 verbleibt bei Herausrechnung der nicht berechtigten Positionen ein Betrag von 657,15 €. Damit hat das Landgericht der Klägerin in dem angefochtenen Urteil schon gut 100,00 € zu viel zugesprochen.
III.
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Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 97, 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO. Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
